尊敬的化州市劳动和社会保障局领导：

    你们好，我是__大药房的企业负责人，我店现已具有符合定点零售药店的设置规划及条件。如下：

    （一）我店持有有效的《药品经营许可证》和《营业执照》，取得《药品经营质量管理规范》认证证书，经药品监督管理部门年检合格；

    （二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规章，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保用药安全、有效和服务质量；

    （三）严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，有健全的财务制度，能接受劳动保障、药品监督、财政、审计、物价等部门的`监督，并经同级物价部门监督检查合格；

    （四）具备及时供应基本医疗保险用药，24小时昼夜提供服务的能力；

    （五）具备与药品零售调剂任务相适应的药学专业技术人员，能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员经市级以上药品监督管理部门培训合格；

    （六）具备支持参保人员购药网络结算的能力；

    （七）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策和《化州市基本医疗保险定点零售药店动态管理暂行办法》规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备；

    （八）近3年无重大药品质量事故。

    综合考虑我市区域内零售药店的分布、规模、功能、服务质量、服务成本及参保人员的分布情况和购药需求，我店特向贵局申请为定点零售药店，望批准为盼！

    申请人：___

    20xx年4月25日