病历书写制度

　　病历书写制度（一）：

　　病历书写制度

　　（一）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等能够例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

　　（二）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

　　（三）门诊病历的书写要求：

　　1．要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。[]

　　2．每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

　　3．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

　　4．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

　　5．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

　　6．门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

　　7．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

　　（四）住院病历的书写要求：

　　1．新入院病员务必填写一份完整病历，资料包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

　　2．病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

　　3．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

　　4．再次入院者应写再次入院病历。

　　5．病员入院后，务必于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

　　6．病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每一天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

　　7．凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

　　8．手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

　　9．科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

　　10．凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师务必书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

　　11．中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗资料。

　　12．出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结资料包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时状况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

　　13．各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

　　病历书写制度（二）：

　　病历书写制度

　　病历是指医务人员在医疗活动中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化、症状体征、治疗效果、检查结果等；病历的记录与病人疾病的整个诊疗过程是同步进行的，因此病历是伴随着疾病诊疗过程而构成的。同时病历还是详实的教学、科研资料，是医学信息统计的原始资料、是衡量医院技术和管理水平的标志，是收费的依据，是法律文书。因此，也就要求病历书写务必严格按照《浙江省医院病历书写规范》的规定执行。

　　一、基本要求

　　1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门（急）诊病历需要复写的资料可用蓝或黑色墨水的园珠笔书写。

　　2、病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征，疾病名称等能够使用外文。

　　1、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。

　　在书写过程中，若出现错字，应在错字上用双线标识，并签全名，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。

　　2、病历书写资料要求客观真实、重点突出，记录应当规范、准确、完整、及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。

　　3、病历应当按照规定的资料书写，并由相应医务人员签名。

　　实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

　　进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际状况认定后书写病历。

　　4、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的职责。修改时，应注明修改日期，修改人员签名，并持续原记录清楚、可辨。

　　5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　6、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗手术、实验性临床医学等），应当由患者本人或书面委托人签署同意书。患者不具备完全民事行为潜力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的状况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明状况的，应当将有关状况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

　　二、门、急诊病历书写要求

　　1、门（急）诊病历资料包括门诊病历首页（门诊手册封面病历记录、检验报告、医学影像检查资料等）。

　　2、门（急）诊病历首页按要求各项目填写清楚、完整、不得空白，年龄

　　不能写“成”。门（急）诊病历首页资料应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。

　　1、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

　　初诊病历记录书写资料应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果。诊断及治疗意见和医师签名等。

　　复诊病历记录书写资料，应当包括就诊时间、科别、主诉、病史必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗、处理意见和医师签名等。

　　急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

　　2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

　　3、抢救危重患者，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的，应当书写留观期间的观察记录。

　　三、住院病历应注意的问题

　　1、患者告知书、选取书及授权书的签署。

　　2、首次病程录中的入院病史、体检及辅助检查的归纳要求重点突出、逻辑性强、诊断、鉴别诊断、诊疗计划明确。并应于患者入院的8小时内完成。

　　3、病历书写力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成。患者入院不足24小时即出院的，能够书写24小时内入出院录；不足24小时即死亡的，能够书写24小时内入院死亡记录。再次或多次入院录亦应在患者入院后24小时内完成。

　　4、病程录按规定要求及时记录。上级医师查房录应于患者入院后48小时内完成，记录时首先标明记录的日期、时间、查房医师的姓名及专业技术职称，再另起一行记录查房的具体资料。对于下级医师记录的资料，查房上级医师应及时审核、修改、签署全名，并注明修改日期。

　　5、非手术病人在入院72小时内进行主要病情、重要体检、检验及影像检查结果、诊断，已采取的医疗措施，拟进行的诊疗措施、医疗风险，重要或主要药物的严重不良反应，患者及家属应注意的事宜，并发症及预后的谈话告知记录。记录时要注明日期、时分、并单独以书面形式记录在病程录中。

　　对拟进行手术，有创检查或风险较大的诊疗活动，除进行上述告知外，尚须增加有创检查谈话，麻醉、手术知情同意书，并对可能出现的可预料或意外的状况，已采取或拟采取的防范措施，进行说明和记录。

　　6、不断强化知情同意谈话，若诊断、诊疗方案有较大修改，患者病情明显变化、特殊检查或治疗、出现严重的药物毒副作用等，都务必及时进行知情谈话、记录、并需医患双方签字。

　　7、手术记录及术后首次病程录应由术者术后即时记录，并对术中所见（如病灶的部位、大小、对相邻器官的影响、淋巴结的状况等），病人回病房时的一般状况、术后处理、术后注意事项、术后可能出现的并发症等进行告知、记录，并要求医患双方签字。

　　8、术中置入内置材料（如骨科的内固定、人工关节、心脏起搏器及导管、其它腔内支架等），术前谈话中应说明患者选取的类型，手术记录中应记录植入材料的厂家、类别、类型数目，产品合格证及编码识别应贴于统一表格内。

　　9、强调治疗的合理性，整个诊疗过程是否贴合医疗原则和规范，药物调整是否及时；检查项目是否合理，药物的使用是否贴合指征，选药、剂量是否适合，严重的毒副作用，均须记录，个性对使用抗生素前的标本采样，使用或更改抗生素要有理由和记录。

　　10、出院录及死亡录需紧接病程录书写，不另设专页，并按规定格式书写，死亡病例讨论应在患者死亡后一周内完成，并及时书写死亡病例讨论记录。死亡病例讨论记录紧接死亡记录书写，不必另设专页。

　　病历书写制度（三）：

　　留观病历书写制度

　　1、留观病人由急诊科接诊经治医师书写留观病历。

　　2、一般项目：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻状况。以上各项均需详细填写。年龄以周岁计，一岁以内月计，一月以内以日计。职业应注明工种。

　　3、留观病历：包括留观记录和留观病程录两部分。留观记录包括入院观察日期时间（时间到分），留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断，记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名，并注明记录时间。留观病程录接留观记录后书写，资料和基本要求同住院病历病程录，但应尽量简明扼要。

　　4、病人出院，要书写出院录，要明确病人去向及出院医嘱，留观病历由急诊科统一管理、保存。

　　病历书写制度（四）：

　　住院病历书写制度

　　1、病历书写按卫生部、省卫生厅颁发的有关《病历书写规范》要求进行书写。

　　2、病历记录一律用钢笔书写，力求层次分明，资料完善，语句简练、通顺，表达准确，字迹端正，书面整洁，不得涂改、剪贴。医师应签全名。

　　3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名可例外，诊断结论，手术名称应按《全国疾病和手术分类标准》名称填写。

　　4、进修生、实习生书写的病历，需经带教医师或主治医师以上人员查审修改并签名。

　　5、要以实事求是的科学态度书写病历，使病历记录资料贴合实际，能充分反映病情变化的过程及诊治状况，为今后总结临床工作经验，提高诊治水平，搞好科研和教学带给依据。

　　6、住院病历的资料要求：

　　（1）凡新入院病人务必书写一份入院病历或一份入院记录，其资料按四川省卫生厅编写的《病历书写规范》各项要求书写。

　　（2）新入院病人病历，要求在24小时内完成，危重病人应立即书写病历，首次病程记录在8小时内完成。

　　（3）新入院病人，应连续书写3天病程记录，手术病人术后应连续书写3天病程记录；一般病人，每2-3天记录一次；慢性病人或病情稳定者每周记录一至两次；危重病人及病情有变化时，应随时记录。病程记录资料包括病情变化。检查所见、病情分析、上级医师查房意见、治疗经过及效果、会诊结论、转出或转入等，各种讨论应详细记录。

　　（4）凡属中西结合的病历，应用中医术语，并应加中医辩证施治的讨论。

　　（5）会诊及疑难病例讨论，应作详细记录，需他科会诊，由会诊医师填写会诊记录并签字。

　　（6）手术病人的术前讨论、手术通知单，应在术前完成，麻醉记录、术后首次病程记录在术后及时完成；手术记录应在术后24小时内完成，危重病人应于术后及时完成。

　　7、住院医师要加强病历书写的训练，并逐渐提高病历书写的潜力和水平；主治医师、副主任医师要经常抽查本科下级医师病历书写状况，并把病历质量检查作为科主任（副主任）及主治医师查房的资料之一。

　　8、病人出院时主管医师应将病历逐项填写，并按规定整理总结，各种记录不得遗失，经主治医师、（副主任）医师检查签名后住院处办理出院手续。

　　9、病历于病人出院五天内由病案室归档。

　　病历书写制度（五）：

　　病历书写制度

　　一、病历书写记录应使用用钢笔，力求通顺完整、简练准确、字迹清晰工整、篇幅整洁，不得进行涂抹删改、挖擦倒填、接补剪贴等，医师应用全名签字。

　　二、除无正式译名的病名以及药品外，病历一律用中文书写。诊断、手术应按卫生部疾病分类和手术名称分类的要求进行填写。病员出院、转院或死亡后，病历交病案室保存。

　　三、住院病历书写要求

　　1．病员新入院后，要求医师在24小时以内完成一份完整病历，急诊应立即检查填写；在院病员的病历半天内完成；书写时力求详尽、整齐、准确。

　　2．医师书写病历资料包括：病员姓名、性别、年龄、民族、文化程度、籍贯、职业、工作单位或住址、主诉、现病史、家庭史、个人生活史、婚姻史、生育史、女病人月经史、体格检查、化验检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等。再次入院的病员，医师应书写再次入院病历。

　　3．病员入院后务必於24小时内进行拟诊分析，分析中务必具备两个以上的鉴别诊断，提出诊疗措施，并记于病程记录(病程日志)内。

　　4．病案首页，务必由经治医师严格按标准填写。经治医师的每一天病程记录包括：病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情分析和诊断意见、治疗过程和效果。

　　5．凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间，重危病员和骤然恶化病员应随时记录；主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

　　6．科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。邀请其他医师会诊，由其他医师填写记录并签字。中医或中西医结合病历，应包括中医或中西医结合诊断和治疗资料。

　　7．手术病员的术前准备、术前讨论、麻醉记录、手术记录、术后记录均应详细填入病程记录内，同时附麻醉记录单和手术记录单。有顺序地粘贴各种检查报告单，各种病情介绍单和诊断证明书亦附於病历后。

　　8．凡移交病员均由交班医师作出交班小结填入记录内，阶段小结同经治医师负责填入病程记录内。凡转诊转院的病员，经治医师务必书写较为详细的转诊转院记录，主治医师审查签字。

　　9．由经治医师书写，主治医师审查签字，当日完成出院总结和死亡记录。

　　（1）出院总结资料包括：病历摘要和各项检查要点，住期间的病情转变及治疗过程、效果，出院时状况，出院后处理方针和随诊计划。

　　（2）死亡记录资料：除记录病历简要和治疗经过以外，应记载抢救措施，死亡时间，死亡原因，凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录和病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。

　　病历书写制度（六）：

　　病历书写制度

　　（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

　　（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

　　（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

　　（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

　　（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

　　（六）日期和时间写作举例1989、7、30、4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。

　　（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

　　（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

　　二、门诊病历书写要求：

　　（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

　　（二）初诊务必系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

　　（三）重要检查化验结果应记入病历。

　　（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊资料及今后诊断计划，以便复诊时参考。

　　（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

　　（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要资料，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

　　（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

　　（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

　　三、急诊病历书写要求：

　　原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

　　（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

　　（二）务必记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

　　（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等资料。

　　（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

　　四、住院病历（完整病历）书写要求：

　　（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

　　（二）对新入院患者务必写一份住院病历，资料包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

　　（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

　　（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

　　（五）住院病历务必由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

　　五、入院记录书写要求：

　　（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但资料要重点突出，简明扼要。

　　病历书写制度（七）：

　　病历书写制度

　　一、病历书写的基本要求

　　1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当贴合病历保存的要求。

　　3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。

　　4.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。

　　6.病历应当按照规定的资料书写，并由相应医务人员签名。最后应经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

　　7.实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

　　8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

　　9.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为潜力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的状况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　二、门（急）诊病历书写要求

　　1.门（急）诊病历首页资料应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

　　2.初诊病历记录书写资料应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写资料应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

　　3.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

　　4.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

　　三、住院病历书写资料及要求

　　1.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

　　2.入院记录的资料包括：患者一般状况（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者）、主诉、现病史、既往史、个人史，婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科状况、辅助检查、初步诊断、医师签全名。

　　3.再次或多次入院记录的资料基本同入院记录。但现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

　　4.患者入院不足24小时出院的，能够书写24小时内入出院记录。患者入院不足24小时死亡的，能够书写24小时内入院死亡记录。

　　5.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

　　6.日常病程记录应首先标明记录时间，另起一行记录具体资料。对病情危重的患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每一天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录应有经治医师签名。

　　7.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗状况确定。

　　8.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急状况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

　　9.抢救记录应即时书写。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。

　　10.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

　　11.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行状况。

　　12.手术记录应当由手术者在术后24小时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

　　13.手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

　　14.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

　　15.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录应在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论，有分析的记录。

　　16.病危（重）通知书由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并有患方签名的医疗文书。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

　　17.医嘱资料应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个资料，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

　　18.一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

　　四、打印病历的要求

　　1.打印病历应当按照规定的资料录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

　　2.打印字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。

　　3.打印病历修改过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

　　病历书写制度（八）：

　　一、病历书写的一般要求：

　　（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

　　（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

　　（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

　　（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

　　（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

　　（六）日期和时间写作举例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。

　　（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

　　（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

　　二、门诊病历书写要求：

　　（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

　　（二）初诊务必系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

　　（三）重要检查化验结果应记入病历。

　　（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊资料及今后诊断计划，以便复诊时参考。

　　（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

　　（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要资料，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

　　（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

　　（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

　　三、急诊病历书写要求：

　　原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

　　（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

　　（二）务必记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

　　（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等资料。

　　（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

　　四、住院病历（完整病历）书写要求：

　　（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

　　（二）对新入院患者务必写一份住院病历，资料包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

　　（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

　　（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

　　（五）住院病历务必由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

　　五、入院记录书写要求：

　　（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但资料要重点突出，简明扼要。

　　（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。

　　（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料务必具备。

　　六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

　　（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

　　（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

　　（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新状况，应加以补充。

　　（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

　　（五）再次入院病历和再次入院记录的书写资料及格式同住院病历和入院记录。

　　七、表格式病历的书写要求与格式：

　　（一）表格式病历务必包内含住院病历要求的全部资料。

　　（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

　　（三）表格式病历入院记录的资料同入院记录的资料。

　　八、病历中其它记录的书写要求：

　　（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和决定，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每l～2天记录一次．慢性患者可3天记录一次．重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

　　（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

　　（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

　　（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师务必书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

　　（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录资料包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时状况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的资料除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因．由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。

　　病历书写制度（九）：

　　（一）新入院的病员务必在24小时内完成一份完整的病历，一般由住院医师书写签字。如病历由实习进修医师书写，应经本院注册执业医师审查签字。

　　（二）病程记录包括病情变化，检查所见鉴别诊断，上级医师对病情分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡试行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录由经治医师负责记录、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修正意见并签名。

　　（三）科内或全院性会诊及疑难病例讨论应做详细记录，请他科会诊由会诊医师填写记录并签名。

　　（四）手术病员术前准备、术前讨论，均应详细地填入病程记录内，另附手术记录单。各种告知书、诊疗通知书、术后首次病情记录、特殊检查告知书等，应由患者或患者家属签名。

　　（五）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

　　（六）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师务必书写转为详细的转诊、转科或转院记录。转院记录最后由科主任审查签字。

　　（七）各科检查报告单应按顺序粘贴，各种病情的介绍单或诊断证明书应附于病历上。

　　（八）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结包括病历摘要及各种检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时状况、出院医嘱应包括出院带药、随访时间和注意事项，（有条件时应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签名。做病理解剖的应有详细解剖记录及病理诊断死亡病例讨论也应做详细记录。

　　（九）病历一律用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得伪造、涂改、倒填、剪贴，书写医师应签全名。

　　病历书写制度（十）：

　　病历书写规范与管理制度

　　1、病历书写的一般要求

　　（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。

　　（2）各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。

　　（3）病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

　　（4）简化字应按国务院公布的"简化字总表"的规定书写。

　　（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。

　　（6）日期和时间写作举例：2002.1.26.4/20/am或5pm。

　　（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。

　　（8）中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

　　2、门诊病历书写要求

　　（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。

　　（2）初诊务必系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

　　（3）重要检查化验结果应记入病历。

　　（4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊资料及今后诊断计划，以便复诊时参考。

　　（5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

　　（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要资料，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

　　（7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

　　（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

　　3、急诊病历书写要求

　　原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

　　（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

　　（2）务必记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。

　　（3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等资料。

　　（4）对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

　　4、住院病历（完整病历）书写要求

　　（1）住院病历由管床医师、试用期住院医师书写。

　　（2）对新入院患者务必写一份住院病历，资料包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

　　（3）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，入院后6小时内完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

　　（4）实习医师书写住院病历前的询问史和体检检查，应在住院医师指导下进行。

　　（5）住院病历务必由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改6处以上者应重新抄写。

　　5、入院记录书写要求

　　（1）入院记录是住院病缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但资料要重点突出，简明扼要。

　　（2）入院记录由住院医师或管床医师书写。一般在患者入院后24小时完成。

　　（3）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，便于与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料务必具备。

　　6、再次入院病历和再次入院记录的书写要求

　　（1）因旧病复发而再次住院的患者，由管床医师、试用期住院医师再次入院病历。

　　（2）因新发疾病再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录及格式书写；可将过去的住院诊断列入既往史中。

　　（3）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前病情与治疗经过，详细记录于病历中，对既往史、家族史等可从略，但有新状况，应加以补充。

　　（4）患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

　　（5）再次入院病历和再次入院记录的书写资料及格式同住院病历和入院记录。

　　表格式病历的书写要求与格式：

　　（1）表格式病历务必包内含住院病历要求的全部资料。

　　（2）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

　　（3）表格式病历入院记录的资料同入院记录的资料。

　　7、病历中其他记录的书写要求

　　（1）病程记录入院后的首次病程记录在患者入院后8小时内完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和决定，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，Ⅱ级护理的一般患者每2天记录一天，Ⅲ级护理慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。

　　（2）手术患者的术前准备。术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填写病程记录或另附手术记录单。

　　（3）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

　　（4）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师务必书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

　　（5）中医、中西医结合病历应包括在中医、中西医结合诊断和治疗资料。

　　（6）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录资料包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时状况、出院后处理方案和随诊计划，由管床医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的资料除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由管床医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字；凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。